保険外負担（文書料等）料金一覧
当院では、公的医療保険の対象とならない診断書の発行や各種手続き、物品の再発行等について、
以下の通り実費（自費）にてご負担をお願いしております。
📄 診断書・証明書等
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項目・文書名 |
料金 (税込) |
主な用途 |
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学校提出用各種診断書及び証明書 |
2,200円 |
学校病欠・治癒証明等 |
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診断書（クリニック定形用紙） |
2,200円 |
一般的な当院規定様式 |
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治療証明書 |
2,200円 |
勤務先・各種手続き用 |
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通院証明書料 |
2,200円 |
通院日数の証明 |
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受診状況等証明書 |
2,200円 |
過去の受診履歴・初診日証明 |
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通院治療診断書及び証明書 |
4,400円 |
生命保険・損害保険会社用 |
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自賠責請求用診断書・明細書料 |
4,400円 |
自動車事故の請求用 |
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身体障がい者診断書及び意見書 |
5,500円 |
身体障害者手帳の申請用 |
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自動車損害賠償責任保険後遺障害診断書 |
5,500円 |
自賠責後遺障害認定用 |
💿 画像データ・カルテ開示
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画像情報（CD-R） |
1,100円 |
レントゲン等のデータ提供（1枚） |
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カルテ提示手数料 |
3,300円 |
診療録の開示・閲覧に関わる手数料 |
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診療録（カルテのコピー） |
1枚 20円 |
白黒コピー等の実費負担分 |
💳 その他
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診察券再発行料 |
200円 |
紛失・破損等による再作成 |
⚠️ お申し込み・お受け取りに関するお願い
文書の種類（保険会社用・公的申請用等）により、発行までに1週間〜2週間程度お時間をいただく場合がございます。
提出先指定の専用用紙がある場合は、必ず事前に受付窓口へご提示ください。
KINスポーツ・整形クリニック